A ANGÚSTIA DA NEGATIVA:
A negativa do tratamento por parte do plano de saúde é uma situação extremamente angustiante e, infelizmente, comum. Muitos pacientes se veem diante da recusa de cobertura para procedimentos, cirurgias, exames e tratamentos domiciliares, gerando incerteza, preocupação e, muitas vezes, prejuízos irreparáveis à saúde.
POR QUE OS PLANOS NEGAM?
A negativa de cobertura pode ocorrer por diversos motivos:
- Alegação de que o procedimento não está previsto no rol da ANS.
- Questões contratuais como carência.
- Tratamentos considerados experimentais.
- Medicamentos de alto custo.
- Procedimentos estéticos (mesmo quando necessários à saúde).
DICA: Mesmo que a negativa pareça fundamentada, ela pode ser abusiva e contestada judicialmente!
O DIREITO EM MOVIMENTO: ANÁLISES DE CASOS CONCRETOS:
Caso 1: Negativa de Medicamento Oncológico
Processo: 0842631-88.2023.8.19.0203 (TJRJ, 17/12/2024)
Um paciente com câncer teve a cobertura do medicamento Lapatinibe negada. O tribunal:
- Reconheceu a abusividade da negativa;
- Determinou o fornecimento imediato do medicamento;
- Condenou o plano a pagar R$8.000,00 por danos morais.
Caso 2: Negativa de Internação em CTI Pediátrica
Processo: 0836376-75.2022.8.19.0001 (TJRJ, 29/07/2024)
Uma criança teve internação em UTI negada por carência contratual. O tribunal:
- Determinou a cobertura imediata do tratamento;
- Estabeleceu que emergências não podem ser negadas por carência;
- Condenou o plano a pagar R$10.000,00 por danos morais.
COMO AGIR QUANDO SEU PLANO NEGAR UM TRATAMENTO:
- Documente tudo: Guarde a negativa formal, laudos médicos e todas as comunicações;
- Solicite justificativa por escrito: Exija que o plano formalize os motivos da negativa;
- Busque orientação jurídica especializada: Um advogado com experiência em direito médico pode avaliar as chances de sucesso.
POR QUE CONTAR COM UM ESPECIALISTA?
A combinação de conhecimento jurídico e experiência prática no setor de saúde faz toda diferença:
- Entendimento das nuances técnicas dos tratamentos médicos;
- Conhecimento dos protocolos internos das operadoras;
- Familiaridade com precedentes judiciais favoráveis;
- Capacidade de argumentação técnica e jurídica.
Não Aceite um “Não” Como Resposta Final:
Se você teve seu tratamento negado, não se conforme. A justiça tem sido consistente na proteção dos direitos dos beneficiários de planos de saúde, especialmente em casos de urgência e necessidade comprovada.
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