A negativa do tratamento por parte do plano de saúde é uma situação angustiante e, infelizmente, comum. Muitos pacientes se veem diante da recusa de cobertura para procedimentos, cirurgias, exames e tratamentos domiciliares, gerando incerteza, preocupação e, muitas vezes, prejuízos à saúde.
A negativa de cobertura pode ocorrer por diversos motivos, desde a alegação de que o procedimento não está previsto no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) até questões contratuais, como carência. No entanto, é importante saber que a negativa abusiva pode ser contestada judicialmente.
O Código de Defesa do Consumidor (CDC) garante a proteção do consumidor de planos de saúde, considerado parte vulnerável na relação contratual. A justiça entende que a saúde é um direito fundamental e as operadoras de planos de saúde devem atuar com boa-fé e transparência, assegurando a cobertura necessária para o tratamento de seus beneficiários.
A Justiça ao seu lado: Casos de sucesso em defesa dos seus direitos.
A jurisprudência, ou seja, o conjunto de decisões judiciais sobre um determinado tema, demonstra como os tribunais têm interpretado e aplicado a lei em casos semelhantes aos seus. A seguir alguns exemplos de decisões do TJRJ que, garantiram os direitos de pacientes, contra negativas abusivas de planos de saúde e com indenizações por danos morais. Esses casos comprovam que todos devem buscar seus direitos por meio da justiça.
Jurisprudência do TJRJ:
| – Exemplo 1: Negativa de medicamento para tratamento oncológico. Processo n.º 0842631-88.2023.8.19.0203 (Décima Oitava Câmara de Direito Privado do TJRJ, 17/12/2024). Decisão: A justiça reconheceu a abusividade da negativa e condenou o plano de saúde a fornecer o medicamento Lapatinibe VO, além de pagar R$8.000,00 por danos morais. Síntese: A justiça garantiu o direito do paciente ao tratamento, reconhecendo a abusividade da negativa do plano de saúde. Imagine a angústia de um paciente com câncer que tem a cobertura do medicamento essencial para seu tratamento negada pelo plano de saúde. Este caso demonstra que as cláusulas contratuais não podem se sobrepor ao direito à saúde e à vida. |
| – Exemplo 2: Negativa de internação em CTI pediátrica por carência. Processo n.º 0836376-75.2022.8.19.0001 (Segunda Câmara de Direito Privado do TJRJ, 29/07/2024). Decisão: Plano de saúde condenado a pagar R$ 10.000,00 por danos morais. Síntese: A urgência da situação e o direito à saúde da criança prevaleceram sobre a alegação de carência do plano de saúde. A decisão reforça a ilegalidade de cláusulas abusivas que restringem o acesso a tratamentos de emergência. Este caso demonstra que a negativa de internação por motivo de carência a um menor que dela necessita, em caráter de urgência, configura dano moral indenizável. |
| – Exemplo 3: Negativa de cobertura para recém-nascido por inadimplência. Processo n.º 0004686-61.2022.8.19.0001 (Sexta Câmara de Direito Privado do TJRJ, 22/02/2024). Decisão: Plano de saúde condenado a custear o tratamento, restituir em dobro o valor cobrado indevidamente e pagar o valor de R$ 10.000,00 por danos morais por se recusar a cobrir o tratamento de um bebê alegando inadimplência dos pais. Síntese: A justiça considerou abusiva a negativa de cobertura, garantindo o direito à saúde do recém-nascido. Este caso reforça que o direito à saúde deve ser garantido a todos, especialmente aos mais vulneráveis, independentemente da situação financeira. |
Conclusão:
Se o seu plano de saúde negou tratamento, não se desespere. Procure um advogado especializado em direito da saúde para ajudá-lo a garantir seus direitos. Esse profissional irá analisar o seu caso e definir a melhor estratégia jurídica para representá-lo, buscando a cobertura do tratamento e, possivelmente, uma indenização por danos morais.
Sobre o Autor:
Vagner Araujo é advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, com foco na defesa dos direitos dos pacientes. Com 10 anos de experiência em gestão de saúde pública, ocupou o cargo de diretor administrativo em hospitais de grande porte no Rio de Janeiro, como o Hospital Municipal Rocha Faria, o Hospital Municipal Ronaldo Gazolla e o Hospital Municipal Ernesto Che Guevara, além de unidades estratégicas como UPAs e CERs. Nomeado membro da Câmara Técnica de Saúde Suplementar pela Associação Brasileira de Defesa dos Beneficiários de Planos e Seguros de Saúde (período 2024-2025), atua na defesa dos direitos dos beneficiários e na melhoria da saúde suplementar. A combinação única de experiência jurídica e prática em gestão hospitalar permite a Vagner Araujo oferecer uma visão estratégica e integrada na defesa dos seus direitos.
Com base nesses exemplos, fica claro que a justiça está atenta à proteção dos direitos dos consumidores de planos de saúde. Se você teve seu tratamento negado, não se conforme. Entre em contato e agende uma consulta para avalia seu caso. Juntos, podemos lutar pelos seus direitos! Siga meu perfil para mais informações sobre seus direitos na saúde!
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